Approaches to treatment 2: Comparison of American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) and American Diabetes Association (ADA) type 2 diabetes treatment guidelines
摘要
摘要 总的来说,2015年美国糖尿病协会(American Diabetes Association,ADA) 1 与美国临床内分泌学家协会(American Association of Clinical Endocrinologists,AACE) 2 推荐的2型糖尿病治疗指南都对当前控制糖尿病高血糖的方法与概念进行了深刻的分析。 ADA的方法是以选择血糖控制目标为起点,在控制血糖目标之前强调要控制HbA1c,建议通常的HbA1c目标应该设定为7%,虽然也指出了对于一名特定的患者来说更高或者更低水平的HbA1c目标也可能是合适的,这主要依赖于患者的医疗条件(疾病病程、预期寿命、合并疾病,特别是强调了血管并发症),并且还依赖于患者的态度、预期的努力程度以及可用的资源,这些因素都是可改变的,除此之外还有药物不良反应的风险,特别是低血糖。二甲双胍是推荐的首选初始用药,间隔3个月后可以增加到2种药物的联合使用,接着是3种药物的联合使用。另外还对6类治疗药物进行了陈述,其中胰岛素被认为具有“最高”效能;胰高血糖素样肽‐1(GLP‐1)受体激动剂(RA)、噻唑烷二酮类(TZD)以及磺脲类(SU)具有“高”效能;而二肽基肽酶(DPP)‐4抑制剂与钠‐葡萄糖共转运体(SGLT)‐2抑制剂具有“中等”效能 1 。提到了将后面这两类药物引入推荐指南是“治疗方法的主要变化” 1 ,但是没有推荐联合使用GLP‐1 RAs进行治疗,这主要是因为缺乏临床试验证据。特别是明确提到了膀胱癌与吡格列酮并不相关,以及心脏衰竭在理论上与使用DPP‐4抑制剂无关 1 ;但假设根据一项新的来源于临床试验的证据这个结论将被修改 3 。在特定的治疗方案中,为了使治疗费用最小化需要将DPP‐4抑制剂、SGLT2抑制剂、GLP‐1 RAs以及胰岛素类似物排除在外;为了避免低血糖需要将SU与胰岛素排除在外;而为了避免体重增加还需将TZDs排除在外 1 。 如果HbA1c> 9%,推荐启用一种基础胰岛素进行治疗,剂量为10个单位或者0.1‐0.2 U/kg体重,根据自我监测的空腹血糖每周调整剂量1到2次 1 。根据ADA临床实践标准定义的空腹血糖推荐目标为130 mg/dL(7.2 mmol/L),餐后峰值(假定为餐后1小时)血糖目标为180 mg/dL(10.0 mmol/L]) 4 。对于使用基础胰岛素治疗后空腹血糖达标但是总体血糖控制却没有达标的患者来说,推荐的治疗方法有3种:(i)加用一种GLP‐1 RA;(ii)在进食最多的餐前加用一针速效胰岛素;或者(iii)改成一种每日注射两次的预混胰岛素,而每餐前注射一次速效胰岛素是最终的选择 1 。 AACE推荐的(治疗策略) 2 纳入了所有已被批准的降糖药。4组药物的区别如下:(i)主要降低空腹血糖的药物(例如二甲双胍、TZDs与基础胰岛素);(ii)主要降低餐后血糖的药物(例如α‐葡萄糖苷酶抑制剂[AGI]、胰淀素类似物普兰林肽、DPP‐4抑制剂、格列奈类以及短效和/或速效胰岛素);(iii)具有两种作用的药物(例如GLP‐1 RA、SU、SGLT2抑制剂以及混合性胰岛素制剂;(iv)适度有效的药物如胆汁酸螯合剂考来维仑以及一种多巴胺D2受体激动剂溴隐亭的快速吸收剂型(BCR)。AACE的治疗策略聚焦于安全性以及降糖获益:SU、格列奈类与胰岛素的低血糖问题;胰岛素、SU与TZDs的体重增加效应;以及GLP‐1 RA与SGLT2抑制剂的体重减少效应 2 。中度肾功能受损导致二甲双胍的禁忌使用,而重度肾功能受损可导致艾塞那肽的禁忌使用。其他安全性问题包括使用SGLT2抑制剂治疗后的泌尿生殖道感染与血容量下降,以及使用GLP1 RAs治疗后的恶心、呕吐与腹泻。使用二甲双胍、AGI、考来维仑与BCR治疗后也可能出现胃肠道不良反应。心血管问题,特别是心脏衰竭,是引证过的TZDs不良效应;SU有可能会导致心血管不良效应(并且提到了SGLT2抑制剂可导致低密度脂蛋白胆固醇水平升高,虽然它的真实临床影响还尚未明确);而TZDs与SGLT2抑制剂还有潜在的导致骨量丢失的副作用 2 。 AACE在推荐治疗策略时有一个重要原则,就是要制定个体化的治疗计划,主要是根据基线HbA1c来确定。与ADA以及欧洲糖尿病研究协会(European Association for the Study of Diabetes,EASD)不同的是,AACE将药物选择按照以下方案进行了分级。如果HbA1c水平< 7.5%,推荐单药治疗,首选二甲双胍,其次是GLP‐1 RAs,而SGLT2抑制剂是第三选择,接着是DPP‐4抑制剂、AGI与TZD,最后是SU和/或格列奈类 2 。TZDs以及SU的降糖效能与排行在它们前面的药物相比有可能都更高,但是因为它